虞人杰
(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科, 北京 100016)
窒息復(fù)蘇國際聯(lián)絡(luò)委員會（ILCOR）公布的文件（1）對幾個有爭議的問題已達(dá)成共識：仍強調(diào)在初始復(fù)蘇時用100%的濃度的氧；不再強調(diào)在產(chǎn)時對有羊水胎糞污染的新生兒需要常規(guī)的口咽和鼻咽胎糞的吸引；證實塑料口袋保溫可減少<28孕周的極低出生體重兒熱丟失；維持體溫、復(fù)蘇后處理等。本文重點討論以下產(chǎn)房內(nèi)新生兒復(fù)蘇的幾個相關(guān)問題。
一、圍產(chǎn)期胎糞的處理
羊水胎糞污染的處理2006年前是通過以下兩個步驟完成：
（1） 產(chǎn)時吸引：即在頭娩出后肩娩出前，先行氣道吸引，都采用吸引球或吸引管完成。國內(nèi)部分同行更喜用兩擠一吸的方法；
（2）氣管內(nèi)吸引：生后立即做有無活力的評估，如無活力（呼吸、心率及肌張力三項中有一項不好者）則立即氣管插管氣管導(dǎo)管連接胎糞吸引管施行氣管內(nèi)吸引胎糞。
1. 產(chǎn)時吸引 ：2000年研究已得出從口咽、鼻咽吸引羊水胎糞污染新出生嬰兒的方法提出了質(zhì)疑（2）。2004年Vain 在美國組織了11個醫(yī)院大樣本多中心的隨機對照研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)時口咽、鼻咽吸引不能減少胎糞吸入綜合征（MAS）的發(fā)生（3）。其研究對象為羊水胎糞污染的足月兒2514例隨機分為吸引組1263例（于肩娩出前吸引口咽和鼻咽包括下咽部）及非吸引組1251例（分娩前不吸引）。結(jié)果兩組MAS的發(fā)生例數(shù)分別為52例（4%）及47例（4%）（RR0.9, 95%Cl 0.6-1.3）; 需要機械通氣的MAS例數(shù)24例（2%）及18例（1%）（RR0.8, 95%Cl 0.4-1.4）;病死率各為9例（1%）及4例（0.3%）(RR0.4, 95%Cl 0.1-1.5);其他呼吸系疾病分別為61例（5%）及79例（6%）（RR1.3, 95%Cl 0.9-1.8）。兩組無論從Apgar 1、5min評分（P=0.29）、用氧天數(shù)(P=0.91)、機械通氣天數(shù)(P=0.49)或住院天數(shù)(P =0.14) 均P>0.05，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。 根據(jù)此符合循證醫(yī)學(xué) I類最佳證據(jù)，2006年新復(fù)蘇指南指出：對羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)口咽、鼻咽吸引不再推薦使用。
2. 氣管內(nèi)吸引 Wiswell[2]組織美國12個研究中心評估了有活力的胎糞污染新生兒采取氣管吸引胎糞是否能減少MAS的臨床研究, 2094例新生兒隨機分為氣管插管吸引組1051例和常規(guī)處理組1043例。兩組MAS發(fā)生率分別為3.2%及2.7%, 呼吸窘迫發(fā)生率各為3.8%及4.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。氣管插管吸引并未減少MAS的發(fā)生。提出“有活力”（有活力的定義是：有規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率 >100次/min）的胎糞污染新生兒可觀察，先不用氣管吸引；而羊水胎糞污染新生兒“無活力”時仍需要進(jìn)行氣管插管氣管導(dǎo)管連接胎糞吸引管吸引胎糞。2004年后國內(nèi)已生產(chǎn)胎糞吸引管為臨床使用并列入2005年我國新生兒窒息復(fù)蘇指南，深受產(chǎn)、兒科醫(yī)生的歡迎，但在2007上半年衛(wèi)生部組織對項目10個省市的督導(dǎo)結(jié)果顯示使用尚不普遍, 此理念及吸引技術(shù)還應(yīng)積極的推廣。
二、延遲結(jié)扎臍帶問題
對于窒息復(fù)蘇的新生兒生后立即結(jié)扎臍帶有比較一致的意見，但正常新生兒或早產(chǎn)兒生后結(jié)扎臍帶的適宜時間一直是不確定的，近10年來尚存在著爭論，目前無有關(guān)的常規(guī)和指南。2007年8月希臘雅典第25屆世界兒科大會新生兒復(fù)蘇論壇（NRP Global Forum）在會前組織近20個國家（包括我國）進(jìn)行書面討論意見也不一致，WHO的意見是：因?qū)π律鷥河欣�，臍帶不�?yīng)早于在第三產(chǎn)程積極處理中需運用臍帶牽引力之前結(jié)扎（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）：建議在正常情況下大約3分鐘結(jié)扎，如果新生兒窒息需要復(fù)蘇則應(yīng)需生后立即結(jié)扎臍帶。Hutton（2007）（4）的評論中描述：早些的生理學(xué)研究指出，足月妊娠胎盤循環(huán)量占胎兒胎盤總循環(huán)量的25%~60%（54~160ml），其中胎兒紅細(xì)胞高達(dá)60%并富含造血干細(xì)胞。先前的研究也顯示：早期臍帶結(jié)扎（在生后5~10秒內(nèi)）比晚結(jié)扎可減少新生兒血量20~40mL/kg體重及鐵30~35mg/kg。已表明早期臍帶結(jié)扎有低血容量的危險，已成為嬰兒貧血的主要原因，而推薦延遲結(jié)扎作為低化費的干預(yù)方法能降低生后6個月的貧血。但有人則認(rèn)為對新生兒延遲結(jié)扎可使血容量過度增加、產(chǎn)生呼吸窘迫、新生兒黃疸和紅細(xì)胞增多癥等對新生兒有害。Van Rheenen 等（2006）（5）在發(fā)展中國家中進(jìn)行的研究已表明延遲結(jié)扎臍帶是一種降低嬰兒貧血的簡易、安全和不花錢的方法。其結(jié)論為延遲結(jié)扎臍帶使AGA和SGA在2、3個月時有較高的Hb, 在早產(chǎn)兒4~6周時可降低需要輸血的例數(shù)。無可靠的結(jié)論能得到有關(guān)延遲結(jié)扎的不利因素。
Hutton等于2007年對此專題進(jìn)行了評論和薈萃分析（4）選擇15個對照實驗1912例，延遲結(jié)扎是在生后2分鐘以上（1001例）早期結(jié)扎生后立即進(jìn)行（911例）。比較在足月兒中延遲和早期臍帶結(jié)扎的利弊，提出對預(yù)后有意義的指標(biāo)：生后2~6個月觀察延遲結(jié)扎包括：Hb、紅細(xì)胞壓積（HCV）、鐵蛋白、血黏稠度及膽紅素。結(jié)果：改善24-48hHCV測定： WMD （weighted mean difference WMD加權(quán)均數(shù)差異）10.01 , 95%CI 4.10-15.92, c2 =50.37, P=0.001；5d HCV測定：WMD 11.97，95%CI 8.5-15.45，c2=10.63 P=0.001 ; 2-3m Hb測定WMD 0.47，95%CI -0.48-1.42，c2=16.50 P=0.001; 增加平均鐵蛋白濃度、減少2-3 m 貧血數(shù)，雖有紅細(xì)胞增加但預(yù)后良好，結(jié)論是足月新生兒生后2分鐘延遲結(jié)扎臍帶對新生兒有利。
Mercer等(2006)報告
（6）在一組隨機對照研究中延遲結(jié)扎臍帶可降低極低出生體重兒（VLBW）的顱內(nèi)出血（IVH）和晚發(fā)性敗血癥(LOS)的發(fā)生率。.延遲組 23例男嬰中2例發(fā)生IVH，而早期組19例男嬰有8例發(fā)生；延遲組23例男嬰中無1例發(fā)生LOS，而早期組19例男嬰中6例發(fā)生敗血癥。Baenziger 等（2007）
（7）采用隨機對照研究觀察在早產(chǎn)兒中臍帶結(jié)扎時間對生后腦氧合的影響。結(jié)果表明延遲結(jié)扎臍帶在早產(chǎn)兒首24小時可改善腦氧合。
`三、早產(chǎn)兒保暖有關(guān)問題
大量的觀察研究顯示早產(chǎn)兒在低體溫情況下增加病死率。國際共識治療推薦：極低出生體重兒仍有低體溫危險，認(rèn)為在輻射暖臺使用塑料袋或塑料保鮮膜包裹比常規(guī)技術(shù)保溫好。在所有復(fù)蘇的起始步驟中包括插管、 胸外按壓、放置導(dǎo)線導(dǎo)管的插入等都要適當(dāng)注意體溫控制。目前，我國廣大基層仍應(yīng)以解決低溫為主。我國2007新修訂新生兒窒息復(fù)蘇指南有關(guān)保溫提出（8）：將新生兒放在輻射暖臺上或因地制宜采取保溫措施如用預(yù)熱的毯子裹住新生兒以減少熱量散失等。有條件的醫(yī)療單位對體重<1500g、孕周<32w的極低出生體重(VLBW) 兒可將初生早產(chǎn)嬰的頭部以下軀體和四肢放在滅菌的塑料袋內(nèi)或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上，擺好體位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。
Mathew等(2007)（9）比較超低出生體重兒（￡28 w）常規(guī)和塑料袋保溫的效果，塑料袋組14例，分娩后不擦干；常規(guī)組包括置于輻射保暖臺并擦干。自住院入NICU記錄腋下溫度。結(jié)果：塑料袋組平均溫度高于常規(guī)組（35.9±0.13oC比 34.9±0.24oC, P=0.002）; 出生首6小時常規(guī)組的pH明顯低（分別為7.32±0.22及7.22±0.24, P=0.03）; 常規(guī)組在生后24小時用氧的需求大為增加，為82.9%，而塑料袋組僅為43.3% , P=0.0004。作者認(rèn)為塑料袋保溫可預(yù)防熱丟失，是產(chǎn)房中預(yù)防低體溫及早產(chǎn)兒早期酸中毒一個簡單而有效的干預(yù)措施。
四、頭部降溫問題
窒息后處理：降低體溫被證實能夠改善新生兒缺氧缺血性腦病病情的一個治療方法。Gluckman等2005報告（10） 234例中，中、重度HIE伴振幅整合腦電圖（aEEG）異常的足月新生兒在 生后 6h 內(nèi)頭部降溫 72h，維持 直腸 溫度34~35°C，治療組110例，常規(guī)對照組118例。比較結(jié)果指出：亞低溫對伴有aEEG 極嚴(yán)重改變的 HIE 患兒（46例 ）是無效的， 而對伴有aEEG 不太嚴(yán)重改變的患兒（172例） 是有效的。 因此對亞低溫的治療效果還需進(jìn)一步研究。我國邵肖梅組織 “選擇性亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦損傷臨床多中心研究”，在2006 年階段性療效分析中（11 ）,完成18個月隨訪的新生兒HIE患兒157例（亞低溫組88例，常溫組69例），兩組病死和嚴(yán)重傷殘的聯(lián)合發(fā)生率分別為31.8%和50.7%(P= 0.02)。在進(jìn)一步分析亞低溫對不同嚴(yán)重程度的HIE的治療療效時觀察到：中度患兒兩組病死和嚴(yán)重傷殘的聯(lián)合發(fā)生率分別為24.2% 和52.0%（P=0.03）; 重度患兒兩組各為55.6%和73.3%（P=0.13）。作者得出初步結(jié)論：亞低溫治療72h可顯著降低HIE新生兒嚴(yán)重傷殘率，尤其是中度HIE患兒的傷殘率。因此從國內(nèi)外的 新生兒多中心研究資料看，對中度HIE的患兒療效較好，對極重度HIE的患兒療效不肯定。今后仍需要加強在神經(jīng)保護(hù)策略方面的研究。
（本文已在《中國小兒急救醫(yī)學(xué)雜志》08年1期刊出）
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