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腸外營養(yǎng)護(hù)理常規(guī):

1、腸外營養(yǎng)液的輸注途徑：  包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護(hù)理?xiàng)l件等而定。當(dāng)短期(<2周)、部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當(dāng)長期、全量補(bǔ)充時則以選擇中心靜脈途徑為宜。
    2、輸注方式：
(1)全營養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture，TNA)
(2)單瓶
    3、護(hù)理評估：
    (1)局部：病人周圍靜脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無破損，有無氣管切開或其他影響靜脈穿刺(置管)的因素。
    (2)全身：病人的生命體征是否平穩(wěn)，有無脫水或休克等征象。
    (3)輔助檢查：根據(jù)病人的體重、血電解質(zhì)、血生化和細(xì)胞免疫功能等檢查結(jié)果，評估病人的營養(yǎng)狀況及其對腸外營養(yǎng)支持的耐受程度。
    (4)心理和社會支持狀況  病人及家屬對腸外營養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)知程度及對相關(guān)知識的了解程度，對腸外營養(yǎng)支持費(fèi)用的承受能力。
    4、觀察和預(yù)防并發(fā)癥
(1)靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：①氣胸：當(dāng)病人于靜脈穿刺時或置管后出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、同側(cè)呼吸音減弱時，應(yīng)疑及氣胸的發(fā)生；應(yīng)立即通知醫(yī)師并協(xié)助處理。②血管損傷：在同一部位反復(fù)穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局部出血或血腫形成等，應(yīng)立即退針并壓迫局部。③胸導(dǎo)管損傷：多發(fā)生于左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即退針或拔除導(dǎo)管；④空氣栓塞：大量空氣進(jìn)入可立即致死。故鎖骨下靜脈穿刺時，應(yīng)置病人于平臥位、屏氣；置管成功后及時連接輸液管道；牢固連接；輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞。一旦疑及空氣進(jìn)入，立即置病人于左側(cè)臥位，以防空氣栓塞。
(2)靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：
①導(dǎo)管移位：臨床表現(xiàn)為輸液不暢或病人感覺頸、胸部酸脹不適、呼吸困難，X線透視可明確導(dǎo)管位置。導(dǎo)管移位所致液體滲漏可使局部組織腫脹；一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)立即停止輸液、拔管和作局部處理。②感染：長期深靜脈置管和禁食、TPN，易引起導(dǎo)管性和腸源性感染，須加強(qiáng)觀察和預(yù)防。③導(dǎo)管護(hù)理：每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料，加強(qiáng)局部護(hù)理。若用3M透明膠布貼封導(dǎo)管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標(biāo)明更換日期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。若病人發(fā)生不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩躁不安，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染。應(yīng)及時通知醫(yī)師，協(xié)助拔除導(dǎo)管并作微生物培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。避免經(jīng)導(dǎo)管抽血或輸血；輸液結(jié)束時，可用肝素稀釋液封管，以防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和保持導(dǎo)管通暢。④營養(yǎng)液的配置和管理：營養(yǎng)液應(yīng)在層流環(huán)境、按無菌操作技術(shù)配置；保證配置的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完；⑤盡早經(jīng)口飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)：當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)或允許進(jìn)食的情況下，鼓勵病人經(jīng)口飲食。
(3)代謝紊亂：①糖代謝紊亂：主要表現(xiàn)為血糖異常升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，甚至昏迷。對此，護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理：停輸葡萄糖溶液或含有大量糖的營養(yǎng)液；輸入低滲或等滲氯化鈉溶液，內(nèi)加胰島素，使血糖逐漸下降；另一種主要表現(xiàn)為脈搏加速、面色蒼白、 四肢濕冷和低血糖性休克；應(yīng)立即協(xié)助醫(yī)師積極處理，推注或輸注葡萄糖溶液。故腸外營養(yǎng)支持時，葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5mg／(kg·min)，當(dāng)發(fā)現(xiàn) 病人出現(xiàn)糖代謝紊亂征象時，先抽血送檢血糖值再根據(jù)結(jié)果予以相應(yīng)處理。②脂肪代謝紊亂：表現(xiàn)為發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血、肝脾腫大、骨骼肌肉疼痛等。一旦發(fā)現(xiàn)類似癥狀，應(yīng)立即停輸脂肪乳劑。通常，20％的脂肪乳劑250ml約需輸注4～5小時。
(4)血栓性淺靜脈炎：多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈輸注營養(yǎng)液時。可見輸注部位的靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā)熱現(xiàn)象。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退。
5、促進(jìn)病人舒適感：
(1)體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導(dǎo)管的前提下，協(xié)助病人選擇舒適體位。
    (2)控制輸液速度：合理控制輸液速度，以免快速輸注時導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺不舒適。
    (3)高熱病人的護(hù)理：營養(yǎng)液輸注過程中出現(xiàn)的發(fā)熱，多因輸液過快引起；在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行消退。對部分高熱瘋?cè)丝筛鶕?jù)醫(yī)囑予以物理降溫或服用退熱藥。
    (4)注意TNA液的輸注溫度和保存時間 ： 
    ①TNA液配制后若暫時不輸注，應(yīng)以4~C保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5-1小時取出、置室溫下復(fù)溫后再輸。
    ②TNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。
6、合理輸液，維持病人體液平衡： 
(1)合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)被充分利用，應(yīng)慢速輸注。
(2)加強(qiáng)觀察和記錄：觀察病人有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過多或過少，并予以記錄，合理補(bǔ)液和控制輸液速度。
7、健康教育：
(1)長期攝人不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫防御能力下降。
(2)病人出院時，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)診。

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